Есть ли «цифра» в медицине?
Ассоциация разработчиков и пользователей ИИ в медицине «Национальная база медицинских знаний» (НБМЗ) ведет множество проектов, среди которых разработка дата-сетов, формирование «песочниц» в рамках экспериментального правового режима, сотрудничество с российскими производителям медицинского оборудования и поиск для них решений и команд, пилотные проекты в клиниках по СППВР. Беседуя с директором по проектной работе Ассоциации Андреем Алмазовым, мы надеялись услышать оптимистичные цифры побед российской медицины в цифровом мире. Но услышали совсем другое.
На каком этапе находится сейчас цифровая трансформация системы здравоохранения в России? Можно ли сравнить с мировыми показателями?
На базовом... никакой цифровой трансформации нет, есть затянувшаяся попытка информатизации. В мире разница была видна еще при нашей поездке на HIMSS году эдак в 2012-м, а сейчас то, что тогда там показывали как перспективу, вошло уже если не в жизнь, то в широкую апробацию. А мы все обсуждаем, как нам обустроить электронные медицинские карты и получать статистику из первичной документации... А в мире развивается биоинформатика, исследования генома и разного рода устройства и сервисы, помогающие получать информацию о состоянии организма и анализировать медицинские данные. Мы тоже пытаемся, но у нас таких решений пара десятков на страну, причем с регистрационными удостоверениями до недавнего момента ровно одна штука была, если про системы так называемого ИИ, а если шире – еще несколько. Но они не применяются пока толком, в систему государственного здравоохранения их крайне сложно интегрировать.
Ну и главное – у нас НЕТ рынка! Государство выделяет деньги на информатизацию/цифровизацию/трансформацию и т. д. здравоохранения и само же их осваивает в лице аффилированных с государством структур, превалирует политика закрытости допуска игроков, никто не собирается создавать рынок, везде одно государство, а сейчас вон посмотрите, что происходит с ОМС и допуском туда частных клиник. А в информатизации все еще хуже: тут сплошные попытки «единых поставщиков» по всем вопросам, даже тот жалкий рынок МИСов, который как-то появился за 25 лет, сейчас добивают в регионах. Но об этом лучше самих производителей спросить, они в деталях обо всем расскажут и все обоснуют.
Сильно. Но есть же Единый цифровой контур здравоохранения? Кто отвечает за интеграцию систем в рамках этого цифрового контура?
Если честно, то это больше всего похоже на попытку получить деньги под развитие того, что не получилось в первый раз. Признать, что ЕГИСЗ в планируемом виде создать пока не вышло – нельзя, выделить деньги на продолжение – нельзя, значит, нужно было подменить понятия, так и появился этот цифровой контур. Кто отвечает за интеграцию систем других ведомств – это очень интересный вопрос, не знаю. Но в этом кроется серьезная задача, потому что для эффективного управления отраслью требуется, чтобы не только в системе Минздрава использовались общие справочники, а в целом в социалке и госуправлении очень много пересечений. А сейчас спросите любого разработчика так называемых медицинских информационных систем, сколько справочников по одной теме им приходится «мэппить» внутри системы или интеграционной шины и каков вес нормативки Минздрава для других, смежных ведомств? Или почему бы не связать ЕГРЮЛ и регистр медорганизаций, если каждая медорганизация туда входит и как минимум снимается вопрос актуализации? Собственно такая задача, как я понимаю, в рамках ЕЦКЗ поставлена, но почему нельзя было это сделать сразу, а не плодить набивалки, в которых сложно обеспечить наличие полной и актуальной информации.
Какие еще проблемы есть с цифрой в регионах?
Отсутствие средств и единой технологической и организационной, детально конкретизированной в нормативке и регламентах политики. Мы, по сути, на самом краю пропасти, в которую уже начинают падать регионы и разработчики, и Минздрав уже не контролирует ситуацию. То там, то тут локальные (региональные!) бунты, обвинения и угрозы уголовных дел, отказы разработчиков сопровождать тот бардак, что в итоге разведен. Попытка навязать всем единого поставщика, причем не доведенная до логического завершения и полной его ответственности, но одновременно риторика об интеграции лучших практик, однако без возможности регионам самостоятельно определять технологическую политику, причем на фоне их по-прежнему в массе слабой компетенции в этом. Только отдельные регионы как-то справляются с задачей и имеют дело с действительно объективной проблематикой информатизации (сложность внедрения на местах, хаос в процессах, саботаж не желающих прозрачности и контроля медицинских организаций и т. п. и т. д.), а если при этом еще и отставать в создании общих и рабочих НСИ и вообще регламентов, а также рассматривать информатизацию как некую отдельную сущность от управления здравоохранением, то сложность проблематики вырастает на два порядка.
А что с электронными медкартами, о которых много говорят в последнее время?
Непонятно, кому и зачем они нужны, кроме как использовать набивку текста, последующую распечатку и вклейку в бумажную карту. Переход на полноценный ЭДО требует значительных усилий на местах, но в этом нет реальной потребности и достаточных ресурсов. А потому все это саботируется. И потом, вы уверены, что мы действительно хотим прозрачной статистики в системе здравоохранения из ЭМК? Нет, мы-то, как граждане, конечно, хотим... Ну и наверное, главное – нет тут пока никакой пациентоориентированности. Декларируется, что пациенту будет доступна его медицинская информация, но пока это нигде не сделано реально и удобно, во-вторых, пациенту это не особо нужно сейчас. Это нужно тогда, когда пациент перешел на идеологию контроля своего статуса здоровья с идеологии «ремонта по обращениям» и тогда, когда ему будет легко менять врача, больницу, страховую компанию, легко получать дистанционные консультации. Всем же остальным ключевым игрокам в системе на самом деле это в той или иной степени невыгодно, а потому локомотивом такого внедрения должна быть или серьезная реформа в организации здравоохранения, (кстати, однако не факт, что это благо – систему нужно развивать тихо и эволюционно, цена у всех реформ и потрясений в данной отрасли значительная и измеряется жизнями, ответственность колоссальная, и тут как раз тоже нужен принцип «не навреди»), или рост самосознания и требований пациентов.
Но есть же системы поддержки принятия врачебных и управленческих решений. Они как-то развиваются?
Если мы про Россию, то «управленческих» практически никак не развиваются, нет чистых данных для них, и вообще они не принимаются на основе реальных данных, вы можете посмотреть на примере борьбы с ковидом. Это не имеет к эпидемиологии и данным никакого отношения, это политика и социальные технологии. Однако стоит заметить, что вот мы к счастью не лидеры… Проблема с данными возникла во всем мире из-за тотальной некорректности первичных данных вследствие политизированной, социальной и экономически обусловленной их интерпретацией в момент возникновения в статистике.
Никакой поддержки управленческих решений теми системами, которые вы тут имеете в виду, в таком случае и не требуется. Системы поддержки же принятия врачебных решений базируются на достаточно большом энтузиазме исследователей и ученых врачей, которых у нас по-прежнему достаточно. Не оскудела земля русская. Однако все их разработки остаются разработками и не переходят в категорию «продукты». Нет предпринимательской культуры, мало так называемых технологических предпринимателей, а главное, еще раз – НЕТ РЫНКА, и нет на нем российских стратегических игроков, поэтому удел тех, кто дорос до продукта, это продажа международным мейджером технологий в медицине и возврат к нам в составе их уже даже не решений, а экосистем и платформ. По соответствующей цене. Наша Ассоциация при поддержке имеющихся в РФ все-таки структур развития и при некоторой поддержке Министерства экономического развития пытается предложить решение – фабрику стартапов, центр апробации и акселерации в рамках экспериментального-правового режима, где мы могли бы, как в инкубаторе, достраивать и взращивать те самые перспективные разработки, доводя их до продукта. Ведем сейчас активные переговоры также со структурами ГК «Ростех» на тему, что кому, как не им, и быть ведущим стратегическим игроком в российской и мировой медицине и тогда у всех наших разработок появится вариант развиваться тут, а не уходить на Запад и в Китай. Это серьезная комплексная программа, ее наработки у нас есть, но поддержка пока не достаточна, здесь нужна консолидация усилий государства и его акторов в лице не одной, а нескольких даже госкорпораций. Мы работаем над этим, большего пока не могу сказать. Перспективы есть, темпы в три раза меньше, чем хотелось бы и в десять раз, чем нужно…. Два года назад мы почти не отставали на рынке СППВР и находились ближе к начальной точке вместе со всем миром, сейчас мы продвинулись на шаг, мир – на десять, и разрыв стремительно нарастает. Еще два-три года, и все... до следующего технологического излома лет через 30–50.
Поговорим о том, чем вы занимаетесь – об искусственном интеллекте. Как он может помочь врачу?
Плохому никак, он слишком самоуверен и в советах не нуждается. Поэтому только нормативно, жестко сверху, как средство контроля. Хорошему очень может помочь, как подсказка, как инструмент для обработки и анализа того огромного объема данных и знаний, которые ему на самом деле сейчас необходимы, чтобы оставаться хорошим врачом. И такие врачи это хорошо понимают, но нуждаются в проверенных и законченных решениях, а пока все-таки мы имеем дело с экспериментальной фазой. Полноценных клинических исследований на тему, как ИИ может быть встроен в практику и какой эффект, собственно, это даст – пока не только нет, но и не понятно, как их проводить, нужен дизайн таких исследований, а это не простая история. Но все будет, более того, ИИ уже применяется в отдельных задачах. Только стоит оговориться, что под ИИ мы тут имеем тренировку нейросеток на распознавание изображений и анализ медданных, до так называемого глубокого ИИ пока далеко. Однако то, что уже доступно, может и должно весьма сильно помогать врачам, как минимум – не совершить ошибку, как максимум – разобраться со сложным случаем и сократить нужное для этого время и объем переработки информации «вручную».
Что собой представляет интеллектуальный анализ данных в медицинских программах?
Обработку больших массивов врачебных записей и попытку сделать из этого выводы о рисках или наличие состояний и заболеваний, требующих вмешательства (например, дообследовать и взять на диспансерный учет) и анализа медицинских изображений с попыткой разметки подозрений на патологию. Все это представляется далее на суд врачей и при хорошей чувствительности (обнаружение патологии в принципе) и специфичности (ее категоризация и конкретизация), допустимом по загрузке врача количестве ложноположительных случаев может быть хорошим подспорьем.
Как решается проблема доверия к искусственному интеллекту в здравоохранении?
Абстрактного доверия к абстрактному ИИ быть не может и не должно. Доверие должно возникать к конкретным продуктам, это будет, как и принято в медицине, достигаться через проведение независимых, полноценных клинических исследований. Доверие будет расти по мере развития практики применения и обратной связи в медицинских публикациях и на врачебных конференциях, как и делается в медицине. Имеется только один путь – врачи должны рассказать друг другу о применении ИИ в своей клинической практике и увеличить число сторонников и пользователей. Таков путь любого метода в медицине, если мы говорим про доверие.
Какие еще проблемы приходится решать при продвижении ИИ?
Нет задачи «продвижения ИИ», есть задача компенсировать провалы в качестве или доступности медицинской помощи или ее повышении. Проблема формулируется банально – нужно, чтобы технология реально работала, нужно это доказать и показать, нужно, чтобы дальше ее применяли и продвигали именно клиницисты, чтобы она, технология, была востребована ими.
Как на практике применяются алгоритмы машинного обучения для раннего прогнозирования заболеваний?
Никак, систем здравоохранения в принципе не настроена на раннее прогнозирование заболеваний и работу с рисками. В малой доле это профилактическая работа в режиме диспансерного наблюдения тех, кого выявили и на учет поставили, но это уже не прогнозирование заболевания, это уже заболевание, неважно – приобретенное или врожденное. Поэтому сейчас пока мы можем говорить о том, что технологии могут помочь эти риски выявить, но вот, что с ними делать дальше, система здравоохранения не знает и к увеличению на порядок выявляемости не готова.
Хотели поговорить про «медицину 2.0», а получилось...
Да, это все «медицина 1.1», ну хорошо, «1.2». Хотя все эти градации, конечно, от лукавого, хочу просто отметить, что новая медицина требует не только и не столько технологий, сколько сдвига парадигмы. Деньги должны идти в отрасль тогда, когда все здоровы, а не тогда, когда чем больше болеют и, главное, лечатся, тем лучше фарме и медицине. Сделав здравоохранение отраслью рыночной экономики, человечество загнало себя в очень хитрую ловушку. Эффекты от здоровья не извлекаются напрямую в рамках отдельной отрасли, здравоохранение – это изначально дотируемая история, выгоды от которой должны лежать вне этой системы, чтобы не провоцировать там гонку технологий и фармы ради доходов в залечивании людей. Переход от здравоохранения к здоровьесбережению потребует существенных изменений многих парадигм в экономическом и социально-политическом устройстве. Генетика-евгеника, образ жизни и среда – еда, вода, воздух, стресс и только потом медицина. Так должно быть в современном мире.
Опубликовано 05.11.2020
